1. Cuarenta y cuatro por ciento de sus pacientes tenían niveles inferiores a 500 ng / mL (no adherencia parcial); 13% fueron severamente no adherentes (<200 ng / mL). Se les mostraron sus resultados y se les educó sobre la adherencia a la HCQ (hidroxicloroquina). La adherencia luego mejoró al 80%; aquellos con niveles más bajos de HCQ tuvieron mayor actividad de la enfermedad. Según las recomendaciones de tratamiento a objetivo para el lupus, mi objetivo es la remisión o la baja actividad de la enfermedad.
2. La verificación de los niveles de HCQ parecía ser una forma fácil de reducir la actividad de la enfermedad y disminuir la necesidad de medicamentos inmunosupresores adicionales. Por lo tanto, comencé a verificar los niveles de HCQ en todos los pacientes que no estaban en remisión.
Descubrí que la mayoría de los que no estaban en remisión no tenían niveles terapéuticos de la medicina; luego discutí estos resultados con cada paciente. Esto condujo a discusiones sobre formas de mejorar la adherencia. Cuando mis pacientes se dieron cuenta de que estaba monitoreando sus niveles, las tasas de adherencia mejoraron, lo que resultó en mejores niveles de HCQ y una menor actividad de la enfermedad.
Dos pacientes tenían brotes repetidos de su nefritis lúpica, con múltiples cambios en sus terapias inmunosupresoras más un mayor uso de esteroides. Aunque me dijeron que tomaban sus medicamentos regularmente, sus niveles de HCQ eran indetectables. Sus farmacéuticos confirmaron que uno no había recogido su HCQ en dos años y el otro en más de un año. Ambos tuvieron respuestas similares cuando los enfrenté: no creían que HCQ fuera importante; nunca pareció hacerlos sentir mucho mejor cuando lo tomaron. Después de nuestras conversaciones, ambos se adhirieron a su HCQ, lo que resultó en niveles terapéuticos. Sorprendentemente, ambos entraron en remisión con estas mejoras en sus niveles.
Estos resultados (remisión renal de lupus con HCQ agregado a la terapia inmunosupresora) me recordaron el estudio de Hopkins 2006 que mostró que agregar HCQ al micofenolato mofetil aumentó las tasas de remisión de la nefritis membranosa de lupus tres veces.
3. Ambos pacientes también admitieron haber tenido períodos repetidos de incumplimiento a lo largo de los años, con brotes recurrentes de su lupus eritematoso sistémico (LES), lo que resultó en que yo usara más esteroides y terapias inmunosupresoras. No puedo evitar pensar en cuáles habrían sido sus cursos si hubiera podido medir los niveles de HCQ antes. Si hubiera podido identificar su pobre adherencia antes, podría haber forjado mejores patrones de adherencia, lo que resulta en menos brotes, menos uso de esteroides y menos inmunosupresores, lo que lleva a un daño orgánico menos permanente.
Ya veo la utilidad de los niveles de HCQ en mis pacientes más jóvenes. Es común que dejen de tomar sus medicamentos y provoquen brotes. Comprendo su mala adherencia, analizo los resultados y refuerzo los beneficios de tomar HCQ; Esto es seguido por mejores niveles de HCQ. Ahora estoy notando una mejor adherencia en estos pacientes en comparación con mi experiencia con pacientes similares hace 10-20 años.
También encuentro útiles las pruebas de nivel de HCQ para ajustar las dosis. Inicialmente prescribo, según las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Oftalmología (AAO), <5 mg / kg de peso corporal real.
4. En pacientes que no están en remisión y que están en dosis inferiores a 400 mg al día, si los niveles son subterapéuticos, aumento su dosis.
Encuentro comodidad documentando en sus registros que estoy siguiendo los niveles de HCQ para lograr un mejor control de la enfermedad. Aunque no he evaluado sistemáticamente los resultados de esta práctica, muchos de estos pacientes mejoran en la actividad de la enfermedad. Aunque el estudio PLUS no pudo demostrar la disminución de los brotes de lupus usando los niveles de HCQ para ajustar las dosis, utilicé los niveles de HCQ y los ajustes de dosis de manera diferente, y esto merece un estudio a mayor escala.
5. La recomendación de dosificación de la AAO se centró solo en el potencial de retinopatía, no eficacia. Los niveles de fármaco HCQ y la actividad de la enfermedad deben considerarse en futuras pautas de dosificación.
En mi práctica, también tengo tres pacientes que se habían sometido a una cirugía de bypass gástrico (dos pacientes con LES y uno con síndrome de Sjögren primario) y que tenían niveles de HCQ subterapéuticos con 400 mg al día. Teniendo en cuenta la posibilidad de mala absorción de HCQ, aumenté sus dosis a 500 - 600 mg por día, lo que resultó en niveles terapéuticos de drogas. Dos de los tres pacientes entraron en remisión.
6. Michelle Petri, MD, MPH, directora médica del Centro de Lupus Johns Hopkins, mostró que los pacientes que tenían niveles de HCQ superiores a 1,200 ng / mL tenían alrededor de cinco veces más probabilidades de tener retinopatía por HCQ.
7. "Ahora que hemos demostrado que los niveles de HCQ en sangre predicen la retinopatía ", dice ella," creo que existe una justificación para reducir las dosis en aquellos que están en el tercil más alto ".
Nathalie Costedoat-Chalumeau, MD, señaló en un editorial que los niveles elevados están asociados con la pigmentación de la piel inducida por HCQ y los efectos secundarios gastrointestinales.
8,9. Ella dice que no es irracional reducir las dosis de los pacientes si los niveles son> 1,500 ng / mL. "También he estado comprobando los niveles de HCQ en pacientes que están en remisión y reduciendo sus dosis si los niveles son ≥1,500 ng / mL".
Los franceses han estado probando los niveles de drogas HCQ durante aproximadamente 15 años. El Dr. Costedoat-Chalumeau y sus colegas informaron sus resultados de las pruebas de HCQ en pacientes con LES en 2006. El siete por ciento de sus pacientes fueron severamente no adherentes (rango 0-129 ng / ml), y niveles de sangre total de alrededor de 1,000 ng / ml se asociaron con menos brotes de LES.
10. Miden los niveles de HCQ durante las citas de rutina y durante los brotes de LES. Los niveles bajos durante las visitas de rutina identifican a los pacientes que son poco adherentes y con alto riesgo de brotes. Esto incluso ocurre en sus "pacientes más encantadores". Se acercan a los pacientes sin juzgarlos, haciéndoles saber que no es raro omitir dosis. Esto lleva a un diálogo que explora las razones de la mala adherencia y encuentra soluciones.
"Una parte vital de esta discusión es enfatizar al paciente sobre la importancia de tomar HCQ regularmente y enfatizar los numerosos beneficios del HCQ", dice el Dr. Costedoat-Chalumeau. Después de una discusión reflexiva, la gran mayoría mejora la adherencia y logra un mejor control de la enfermedad.
En pacientes con lupus inflamado, tales discusiones también conducen a una mejor adherencia, disminuyendo el uso de inmunosupresores adicionales. En pacientes quemados que tienen niveles excelentes, se puede agregar terapia inmunomoduladora adicional. El Dr. Costedoat-Chalumeau enfatiza: “El uso de los niveles de drogas HCQ durante los brotes ayuda a evitar escalamientos de terapia innecesarios y potencialmente peligrosos. La capacidad de identificar objetivamente el cumplimiento deficiente de HCQ y manejar a los pacientes que dependen de los resultados ha cambiado significativamente el manejo diario de nuestros pacientes con LES ".
Los datos que respaldan las pruebas de nivel de HCQ son abrumadores. Pocas cosas en reumatología resultan tan útiles en un porcentaje tan grande de pacientes.
"La medición regular de los niveles de hidroxicloroquina debe convertirse en el estándar de atención en el tratamiento de todos los pacientes que tienen lupus", dice el Dr. Petri. "Ahora reconocemos que no queremos que los niveles de drogas de los pacientes sean demasiado altos o demasiado bajos. La hidroxicloroquina es nuestro único medicamento contra el lupus que ha demostrado mejorar la supervivencia, y debemos hacer todo lo posible para maximizar su uso en nuestros pacientes ".
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Fuente: The Rheumatologist
Traducción: Lupus Perú Oficial
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